はじめに｜CBT-Iは不眠症に対する代表的な非薬物療法である

「眠ろうとしてもなかなか寝つけない」「夜中に何度も目が覚める」「早朝に目が覚め、その後眠れない」といった不眠が長く続く場合、治療の選択肢は睡眠薬だけではありません。

CBT-I（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia：不眠症に対する認知行動療法）は、不眠を長引かせている行動や考え方を見直し、眠りやすい状態を少しずつ取り戻していく治療です。

米国睡眠医学会（AASM）は、成人の慢性不眠症に対してCBT-Iを強く推奨しています。また、欧州の不眠症診療ガイドラインでも、他の身体疾患や精神疾患を併存している場合を含め、慢性不眠症の第一選択治療としてCBT-Iが推奨されています。

CBT-Iの特徴は、診察室で話を聞くだけでは治療が完結しないことです。睡眠日誌を記録したり、寝床に入る時刻や起床時刻を調整したり、眠れないときの行動を変えたりと、患者さん自身が日常生活の中で取り組む部分が多くあります。

一方、CBT-Iには睡眠制限療法のように、一時的に臥床時間を短くする方法も含まれます。日中の眠気や持病、仕事内容などによって調整が必要になるため、すべての人が同じ方法をそのまま行えばよいわけではありません。

この記事では、CBT-Iで実際に何を行うのかを、睡眠日誌のつけ方や睡眠効率の計算方法、睡眠制限療法、刺激統制療法、睡眠に対する認知へのアプローチまで、具体的に解説します。

CBT-Iの効果は研究でも確認されています。慢性不眠症の成人1,162人を含む20研究をまとめたメタ解析では、対照群と比べ、CBT-Iによって入眠までの時間が平均19.03分短縮し、夜間に目覚めている時間が平均26.00分短縮、睡眠効率が平均9.91ポイント改善しました。一方、総睡眠時間の増加は平均7.61分で、統計学的には明確ではありませんでした。

つまりCBT-Iでは、睡眠時間そのものを増やすというより、睡眠の効率を良くすることが重要であることがわかります。

CBT-Iの理論｜なぜ不眠は長引くのか

CBT-Iを理解するうえで重要なのは、「不眠が始まった原因」と「不眠が現在まで続いている原因」は同じとは限らないという考え方です。

たとえば、仕事上の強いストレスをきっかけに眠れなくなったとします。ストレスの強い時期に一時的に眠れなくなること自体は珍しくありません。

しかし、不眠が続くと、

「少しでも長く眠りたいから、いつもより早く寝床に入ろう」

「昨夜眠れなかったから、今日は昼寝をしておこう」

「明日は大事な仕事だから、今日は絶対に8時間眠らなければならない」

といった行動や考えが増えていきます。

こうした対処は一見すると合理的ですが、長期的にはかえって不眠を維持する場合があります。

不眠を理解する「3Pモデル」

慢性不眠を説明する代表的な考え方に、3Pモデルがあります。

不眠には、

  • Predisposing factors：素因
  • Precipitating factors：誘発因子
  • Perpetuating factors：持続因子

の3つが関係すると考えるモデルです。Spielmanらによって提唱されました。

「素因」とは、もともとの眠りの浅さ、心配しやすさ、ストレスへの反応の強さなどです。

「誘発因子」は、不眠を実際に始めるきっかけです。仕事のストレス、病気、家族の問題、生活環境の変化などが該当します。

そしてCBT-Iで特に重要なのが「持続因子」です。

たとえば、もともと23時から7時まで寝床にいた人が、眠れなくなったため21時から7時まで寝床にいるようになったとします。

実際に眠る時間が6時間程度のままであれば、寝床に10時間いても睡眠が10時間になるわけではありません。むしろ、寝床の中で起きている時間が増えてしまいます。

すると、

寝床に入る → 眠れない → 時計を見る → 焦る → さらに眠れない

という経験が繰り返されます。

本来は「寝床＝眠る場所」だったはずなのに、「寝床＝眠れずに悩む場所」という学習が成立してしまうのです。

CBT-Iでは、この悪循環を、

睡眠日誌で状態を把握する
→寝床にいる時間を整える
→寝床での行動を整える
→睡眠に対する考え方を整える

という順序で修正していきます。以下、CBT-Iの実際の方法を説明していきます。

CBT-Iの実践①｜睡眠日誌で自分の睡眠を把握する

CBT-Iでは、まず睡眠日誌をつけて、普段の睡眠の状態を把握します。

「昨日はほとんど眠れなかった」「今日はよく眠れた」といった感覚だけでは、数日から数週間にわたる睡眠のパターンを正確に把握することは難しいためです。睡眠日誌を少なくとも1週間程度続けることで、どの時間帯に眠っているのか、寝床でどのくらい起きているのか、日による変動はどの程度あるのかを確認しやすくなります。

睡眠の記録には、一例として国立精神・神経医療研究センター（NCNP）認知行動療法センターが公開している「睡眠記録シート」などを利用することができます。

出典：国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター 認知行動療法センター「睡眠記録シート」

この睡眠記録シートでは、夕方から翌日の昼までを1本の時間軸として、

  • 布団に入った時刻
  • 寝つくまでにかかった時間
  • 実際に眠っていた時間
  • 夜中に目が覚めていた時間
  • 朝に目が覚めてから布団を出るまでの時間
  • 布団から出た時刻
  • 仮眠をとった時間
  • 睡眠薬の使用

などを記録します。

このように時間軸に沿って記録すると、「何時間眠ったか」だけではなく、何時ごろに眠り、寝床の中でどの程度起きていたのかを視覚的に把握できます。

睡眠日誌は朝に記録する

睡眠日誌は、朝起きたあと、なるべく忘れないうちに記録します。

夜中に目が覚めるたびに時計を確認したり、「寝つくまで何分かかったか」を正確に計測したりする必要はありません。

むしろ、

「もう2時だ」

「あと4時間しか眠れない」

「明日の仕事に支障が出るのではないか」

などと考えながら何度も時計を見ることは、睡眠への意識を強め、かえって覚醒につながることがあります。

そのため、夜間には時間を測ろうとせず、翌朝になってから、

「寝つくまで30分くらいだったと思う」

「夜中に合計1時間くらい起きていたと思う」

というように、思い出せる範囲のおおよその時間を記録すれば十分です。

総睡眠時間と臥床時間を計算する

睡眠日誌をつけたら、CBT-Iで特に重要となる二つの時間を確認します。

総睡眠時間（TST：Total Sleep Time）は、実際に眠っていたと推定される時間です。

臥床時間（TIB：Time in Bed）は、寝床に入ってから寝床を出るまでの時間です。紹介した睡眠記録シートでは布団時間と呼称されています。

たとえば、

23時に寝床へ入り、
7時に寝床から出た場合、

臥床時間は8時間です。

そのうち、

  • 寝つくまで45分
  • 夜中に合計45分覚醒
  • 朝目覚めてから寝床を出るまで30分

起きていたとすると、寝床の中で覚醒していた時間は合計2時間です。

したがって、

総睡眠時間＝8時間－2時間＝6時間

と推定できます。

睡眠効率を計算する

上記の総睡眠時間と臥床時間から、睡眠効率（SE：Sleep Efficiency）を計算します。

睡眠効率とは、寝床にいた時間のうち、実際に眠っていた時間がどの程度を占めているかを表す数字です。

計算式は、

睡眠効率（％）＝総睡眠時間 ÷ 臥床時間 ×100

です。

先ほどの例では、

6時間 ÷ 8時間 ×100＝75％

となります。

つまり、8時間寝床にいたものの、そのうち実際に眠っていたのは約75％だったということです。

不眠が続くと、「睡眠時間を増やしたい」と考えて早く寝床に入ったり、朝も長く寝床に残ったりすることがあります。しかし、その結果として寝床で起きている時間が増えると、睡眠効率は低下します。

CBT-Iでは、睡眠日誌を通してこうした状態を把握し、次に説明する睡眠制限療法で臥床時間を調整するための基礎資料として利用します。

なお、これらデータは1日だけの値ではなく、少なくとも1週間程度の記録から平均的な総睡眠時間と臥床時間とを把握することが重要です。

CBT-Iの実践②｜睡眠制限療法で睡眠をまとめる

CBT-Iの中心的な方法の一つが睡眠制限療法（Sleep Restriction Therapy）です。

「睡眠を制限する」という名前から、

「ただでさえ眠れていないのに、さらに睡眠を減らすのか」

と思われるかもしれません。

しかし、目的は睡眠そのものを減らすことではありません。

寝床にいる時間を実際に眠れる時間へ近づけ、睡眠をまとまりやすくすることが目的です。

長く寝床にいるほど眠れるとは限らない

たとえば、実際には平均6時間程度しか眠れていない人が、睡眠時間を確保しようとして毎日9時間寝床にいたとします。

この場合、

6時間 ÷ 9時間＝約67％

ですから、睡眠効率は約67％です。

3時間近くを寝床で起きて過ごしていることになります。

そこでCBT-Iでは、一度、臥床時間を実際の睡眠時間に近づけます。

これによって睡眠欲求、すなわち睡眠圧を高め、寝床の中で睡眠がまとまることを狙います。

日本睡眠学会の実践マニュアルでは、一つの方法として「平均総睡眠時間＋30分程度」を最初の臥床時間に設定する手順が示されています。

たとえば平均睡眠時間が6時間なら、最初の臥床時間を6時間30分程度に設定します。

まず起床時刻を決める

実際の時間を設定するときは、就床時刻よりも起床時刻を先に決めると考えるとわかりやすくなります。

たとえば、

平均睡眠時間：6時間
設定する臥床時間：6時間30分
仕事のために必要な起床時刻：7時

であれば、

0時30分～7時

が基本となります。

「22時に寝る」という希望から始めると、臥床時間を6時間30分にするためには4時30分に起きなければならなくなります。

そのため、生活上必要な起床時刻を先に決め、そこから逆算して就床時刻を設定します。

睡眠効率を見ながら少しずつ延ばす

睡眠制限療法は、短い臥床時間を永久に続ける治療ではありません。

睡眠がまとまってきたら、臥床時間を徐々に延ばします。

日本睡眠学会の実践マニュアルでは、1週間の睡眠効率について、

85％以上：臥床時間を15分延ばす
80～84％：同じ臥床時間を継続する
79％以下：臥床時間を15分短縮する

という方法が紹介されています。

たとえば、

6時間30分の臥床時間
↓
平均睡眠時間6時間
↓
睡眠効率約92％

まで改善すれば、翌週には臥床時間を6時間45分に延ばします。

そこで睡眠効率が保たれれば、

7時間
→7時間15分

というように少しずつ広げていきます。

つまり睡眠制限療法は、

睡眠を一度まとめる
→まとまった状態を保ちながら臥床時間を広げる

という治療です。

睡眠効率だけで機械的に決めない

実際の治療では、数字だけを見て臥床時間を短くするわけではありません。

たとえば睡眠効率が低くても、

「設定した就床時刻より毎日1時間早く寝床に入っていた」

のであれば、さらに臥床時間を削る前に、設定したスケジュールを実行できなかった理由を検討する必要があります。

また、日中の強い眠気が出ている場合には、安全性を優先します。

睡眠制限療法の開始直後には、一時的に疲労感、眠気、集中力低下などが強くなることがあります。

そのため、睡眠制限療法は単純な計算だけでなく、日中の状態を確認しながら調整することが重要です。

CBT-Iの実践③｜刺激統制療法で寝床を「眠る場所」に戻す

睡眠制限療法が主に「いつ寝床にいるか」を整える方法だとすると、刺激統制療法（Stimulus Control Therapy）は「寝床でどのように行動するか」を整える方法です。

慢性不眠が続くと、

寝床に入る
↓
眠れない
↓
考え事をする
↓
時計を見る
↓
焦る
↓
スマートフォンを見る
↓
さらに目が冴える

という経験を何度も繰り返すことがあります。

すると、本来は睡眠を促す刺激だった寝床が、次第に覚醒や不安を引き起こす刺激に変わってしまいます。

刺激統制療法は、この条件づけを逆方向へ戻していく治療です。

基本となるのは、

眠気を感じてから寝床に入ること

です。

設定された就床可能時刻になったからといって、全く眠くない状態で「早く眠らなければ」と寝床で頑張ることは避けます。

そして、寝床では原則として睡眠と性生活以外の活動を行わないようにします。

仕事、長時間の動画視聴、SNS、食事などを寝床で繰り返していると、寝床と「起きて活動すること」の結びつきが強くなるためです。

眠れず覚醒してきたら、一度寝床を出る

寝床に入っても眠れず、

「まだ眠れない」

「明日はどうしよう」

などと考え始め、はっきり覚醒してきた場合には、一度寝床を離れます。

別の場所で、明るすぎない照明のもと、静かな活動をして過ごします。

そして再び眠気が出てきたら寝床へ戻ります。

再び目が冴えてしまった場合には、同じことを繰り返します。

「20分眠れなければ必ず出る」と時間を厳密に測る方法もありますが、時計を何度も見ることそのものが不眠を悪化させる患者さんもいます。

そのため、

「何分たったか」ではなく、「眠れずに頑張っている状態になったか」

を目安にする方が適している場合があります。

起床時刻はできるだけ一定にする

刺激統制療法でも起床時刻は重要です。

平日は7時、休日は11時というように起床時刻が大きく変動すると、体内時計がずれやすくなります。

前夜にあまり眠れなかったとしても、基本的には決めた時刻に起きます。

これによって、その日の夜に向けて睡眠圧が蓄積していきます。

CBT-Iの実践④｜「眠らなければ」という考え方を見直す

CBT-Iでは行動だけでなく、睡眠に対する考え方にも注目します。

代表的なのが、

「必ず8時間眠らなければならない」

「6時間しか眠れなかったら、明日は何もできない」

「夜中に目が覚めるのは異常だ」

「今すぐ眠らないと大変なことになる」

といった考え方です。

もちろん、睡眠不足によって日中の調子が悪くなることはあります。

CBT-Iでは、その事実を否定するわけではありません。

問題となるのは、実際の影響以上に、

「眠れなかったら必ず失敗する」

と予測することで、睡眠そのものへの不安が強くなることです。

「考えすぎです」と否定する治療ではない

認知行動療法というと、「ネガティブな考えをポジティブな考えへ変える治療」と理解されることがありますが、それだけではありません。

CBT-Iでは、考えを実際の経験と照らし合わせて検証することが重要です。

たとえば、

「6時間しか眠れなかったら、明日の仕事は80％くらいできなくなる」

と予想したとします。

翌日の仕事を振り返ると、

「眠気はあったものの、実際にはほとんどの仕事ができた」

とわかるかもしれません。

こうした経験を何度も確認すると、

「睡眠不足は確かにつらい。しかし、眠れなかった翌日に必ず何もできなくなるわけではない」

という、より現実に即した理解へ変化していきます。

睡眠日誌は睡眠時間を記録するだけでなく、このような睡眠と日中機能との関係を確認する道具にもなります。

「眠ろうとする努力」が眠りを遠ざけることがある

睡眠には少し特殊な性質があります。

たとえば腕を上げるのであれば、

「腕を上げよう」

と思えば上げられます。

しかし、

「今すぐ眠ろう」

と思っても、その意思だけで眠ることはできません。

むしろ、

「眠れたか」

「まだ起きている」

「あと何時間眠れるか」

と睡眠を監視し続けるほど、脳は覚醒してしまいます。

この状態はsleep effort（睡眠への努力）と呼ばれます。

CBT-Iでは、睡眠を直接コントロールしようとする努力を少しずつ減らし、

「眠るための条件を整えたあとは、眠りが起こるかどうかを監視しすぎない」

という方向へ変えていきます。

寝床で考え事が止まらない場合

仕事、人間関係、将来の不安などについて、寝床に入った途端に考え始める人もいます。

この場合、

「考えないようにしよう」

と努力すると、かえってその考えに注意が向いてしまうことがあります。

そこで、夕方など寝床に入るより前の時間帯に、心配事を考えるための時間をあえて設ける方法があります。

心配していることを書き出し、

「今できることは何か」

「明日考えるべきことは何か」

を整理しておきます。

寝床で同じ考えが浮かんだ場合には、

「これは今考えなければならない問題ではない。明日改めて扱う」

と区切ります。

目的は心配事そのものをなくすことではなく、問題解決を行う時間と眠る時間を分けることです。

CBT-Iの実践⑤｜リラクセーションと睡眠衛生を組み合わせる

CBT-Iでは、必要に応じてリラクセーションや睡眠衛生についても扱います。

ただし、睡眠制限療法や刺激統制療法とは位置づけが少し異なります。

リラクセーション

不眠が続いている人では、

「眠れるだろうか」

という不安によって、寝る時間が近づくだけで身体が緊張することがあります。

このような場合には、

腹式呼吸、漸進的筋弛緩法、ボディスキャン、イメージ法などを用いて、心身の覚醒を下げる方法があります。

ただし、

「この呼吸法をすれば必ず眠れる」

という使い方には注意が必要です。

「リラクセーションをしたのに眠れない」

と結果を監視し始めると、リラクセーションそのものが新しい「眠るための努力」になってしまうためです。

そのため、

「眠るための技術」ではなく、「必要以上の緊張を下げる方法」

として使う方が適切です。

リラクセーションはCBT-Iの必須要素というより、患者さんの過覚醒の程度などに応じて選択する補助的な方法と考えるのが適切です。

睡眠衛生

睡眠衛生とは、睡眠に影響する生活習慣や環境を整えることです。

たとえば、

  • 夕方以降に大量のカフェインを摂らない
  • 寝酒を習慣にしない
  • ニコチンの影響に注意する
  • 日中に適度な活動を行う
  • 朝に光を取り入れる
  • 寝室の光、音、温度を調整する
  • 長時間の昼寝を避ける

といった内容があります。

これらは睡眠を整えるうえで大切です。

しかし、睡眠衛生＝CBT-Iではありません。

「カフェインを控えましょう」「規則正しく生活しましょう」という一般的な指導だけでは、慢性不眠症に対するCBT-Iにはなりません。

睡眠衛生は明らかな問題があれば修正する基礎的な部分と考え、そのうえで睡眠制限療法や刺激統制療法などを行うことが重要です。

CBT-Iは実際にどのような流れで進めるのか

CBT-Iは通常、複数回の精神科外来通院で行われます。1回の説明だけで終了するのではなく、一定期間にわたって睡眠を確認しながら進めます。

典型的なCBT-Iは4～8回程度のセッションからなる治療です。

実際の進め方の一例を示します。

まず初回には、不眠の状態だけでなく、生活リズム、昼寝、睡眠薬、カフェインやアルコール、日中の眠気などを確認します。

また、睡眠時無呼吸症候群など他の睡眠障害が隠れていないかも評価します。

その後、1～2週間程度、睡眠日誌を記録します。

次の診察で、

平均総睡眠時間
臥床時間
睡眠効率

などを確認し、睡眠制限療法で臥床時間を設定します。

同時に刺激統制療法を導入し、寝床での行動を整えます。

その後も睡眠日誌を続け、1週間ごとなど一定の間隔で、

「睡眠効率はどう変化したか」

「日中の眠気はどうか」

「決めた就床・起床時刻を実行できたか」

「寝床で覚醒している時間は減ったか」

などを確認します。

必要に応じて認知へのアプローチやリラクセーションを追加します。

ISIで不眠の重症度を評価することもある

CBT-Iの効果判定には、ISI（Insomnia Severity Index：不眠重症度質問票）がよく使われます。

ISIは7項目からなり、0～28点で不眠の程度を評価します。

単に「何時間眠ったか」だけでなく、

入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、睡眠への満足度、日中生活への影響、不眠に対する心配などを含めて評価する尺度です。

Morinらの研究では、治療によってISIが約8.4点低下することが、第三者評価による「中等度の改善」に対応する臨床的に意味のある変化として示されました。

CBT-Iでは、睡眠時間だけを治療成績とするのではなく、

睡眠への苦痛が減ったか
日中生活への影響が減ったか
睡眠を過剰に意識しなくなったか

という点も重要になります。

CBT-Iを行う際に注意すべきこと

CBT-Iは有効性と安全性が確立されている治療ですが、すべての「眠れない」という症状にそのまま適用できるわけではありません。

他の睡眠障害との鑑別が必要

寝つきが悪かったり、夜中に目が覚めたりしても、その原因が慢性不眠症とは限りません。

たとえば、睡眠時無呼吸症候群では、睡眠中の呼吸障害によって睡眠が分断されます。

むずむず脚症候群では、就床時に脚を動かしたくなる不快感によって眠れなくなります。

概日リズム睡眠・覚醒障害では、本人が眠りたい時間帯と体内時計による睡眠時間帯がずれていることがあります。

このほか、過眠症、睡眠時随伴症、薬剤や物質による睡眠障害などもあります。

そのため、不眠症の診断では睡眠歴や睡眠日誌を確認し、他の睡眠障害が疑われる場合には必要に応じて専門的な検査を行います。

睡眠制限療法には注意が必要な場合がある

特に注意が必要なのが睡眠制限療法です。

治療初期には眠気が一時的に増えることがあります。

そのため、長時間運転をする人、高所作業や重機操作など、一時的な眠気が重大な事故につながる仕事をしている人では慎重な判断が必要です。

また、双極性障害では睡眠不足が躁・軽躁状態の誘因となる可能性があります。

てんかんでも、睡眠不足によって発作の危険性が高まる場合があります。

精神状態が不安定な場合にも、まずその状態の評価や治療を優先する必要があります。

こうした場合には、臥床時間を急激に短縮せず、より緩やかに調整する方法を選択することもあります。

高齢者では夜間の離床にも注意する

刺激統制療法では「眠れなければ一度寝床を出る」という方法を使用しますが、夜間に転倒する危険性が高い高齢者などでは、そのまま適用することが安全とは限りません。

照明、移動経路、転倒リスクなどを考慮しながら個別に調整します。

睡眠薬を飲んでいてもCBT-Iは行える

「CBT-Iを始めるなら睡眠薬をやめなければならない」と考える必要はありません。

睡眠薬を服用している患者さんでもCBT-Iは行われています。

むしろ、長期間服用している薬を突然中止すると、反跳性不眠と呼ばれる一時的な強い不眠や、薬剤によっては離脱症状が起こることがあります。

CBT-Iの開始と同時に自己判断で睡眠薬を中止するのではなく、現在の治療内容を確認したうえで、減薬する場合には段階的に検討します。

CBT-Iは「薬物療法か、認知行動療法か」という二者択一ではなく、必要に応じて薬物療法と組み合わせることもできる治療です。

まとめ｜CBT-Iは睡眠の行動と考え方を整える治療

CBT-Iは、「リラックスすれば眠れる」「規則正しく生活すれば眠れる」といった単純な睡眠指導ではありません。

まず睡眠日誌によって、実際の睡眠時間や臥床時間、睡眠効率を把握します。

そのうえで、睡眠制限療法によって寝床にいる時間を実際に眠れる時間へ近づけ、睡眠をまとめます。

さらに、刺激統制療法によって「寝床＝眠れずに悩む場所」という学習を弱め、「寝床＝眠る場所」という関係を取り戻していきます。

そして、

「8時間眠らなければならない」

「今日眠れなければ明日は何もできない」

「今すぐ眠らなければならない」

といった睡眠への過剰な不安や努力について、実際の経験と照らし合わせながら見直していきます。

CBT-Iでは、睡眠を無理に起こそうとするのではなく、睡眠が自然に起こりやすくなる条件を整えることが重要です。

近年行われた31,452人を含む241のランダム化比較試験の解析でも、CBT-Iを構成する方法のうち、睡眠制限法、刺激統制法、認知再構成などが不眠改善に寄与することが示されています。

一方、睡眠制限療法は一時的に眠気を強めることがあり、他の睡眠障害や身体疾患・精神疾患によって治療内容を調整する必要があります。

CBT-Iの仕組みを理解したうえで、自分の睡眠の特徴を把握し、必要に応じて医療者と相談しながら治療を進めることが大切です。

参考文献

Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America. 10(4). 1987.

Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SMW, Cunnington D. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 163(3). 2015.

Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: Psychometric Indicators to Detect Insomnia Cases and Evaluate Treatment Response. Sleep. 34(5). 2011.

Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 17(2). 2021.

Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research. 32(6). 2023.

Furukawa Y, Sakata M, Yamamoto R, et al. Components and Delivery Formats of Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia in Adults: A Systematic Review and Component Network Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 81(4). 2024.